Formularz przeznaczony dla pacjentów, którzy posiadają aktywną deklarację w wybranej przychodni Penta Hospitals. Pozwala zamówić leki będące kontynuacją leczenia. Wysłanie formularza nie jest równoznaczne z wypisaniem recepty - ostateczną decyzję podejmuje lekarz.
Wybierz placówkę, w której została złożona deklaracja lekarza POZ * Przychodnia Penta Hospitals Poznań MarcelińskaPrzychodnia Penta Hospitals Poznań WagrowskaPrzychodnia Penta Hospitals Swarzędz PoznańskaPrzychodnia Penta Hospitals Wichrowe WzgórzePenta Hospitals Szpital Św. AnnyPenta Hospitals Regionalne Centrum Zdrowia
Imię *
Nazwisko *
Adres e-mail *
Numer telefonu podany w Karcie Pacjenta *
PESEL *
Czy wpisane przez Ciebie leki są lekami przyjmowanymi stale i przepisywanymi wcześniej przez lekarza?Tak
Wnioskowane leki (1/10)
repeater_title1
Nazwa leku
Dawkowanie
Ilość opakowań
Jestem pacjentem Poradni Podstawowej Opieki Zdrowotnej w wybranej Przychodni Penta Hospitals Polska.
Zapoznałem się z polityką prywatności oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych do zamówienia recepty (pełna treść klauzuli informacyjnej dostępna TUTAJ).
* pola obowiązkowe
Powrót do tematu rozmowy
Powrót do tematu rozmowy